Нарушение ментализации как фактор самоповреждающего поведения

Епифанова Татьяна Юрьевна
ГБПОУ НСО Бердский политехнический колледж

Увеличение распространенности самоповреждающего поведения в последние десятилетия частично связано и с изменившейся информационной средой, в которой молодые люди делятся впечатлениями от физических действий со своим телом. Это в наибольшей степени касается подростков, что связано с их потребностью к идентификации со сверстниками и легкостью принятия субкультуральных форм поведения. В этой связи показателен опыт «выхода из тени» медиаперсон, прибегавших к самоповреждающему поведению. Как и в случае с зависимостями и суицидальностью, происходит не только формирование толерантной среды, но также увеличивается количество лиц, вовлечённых в описываемые практики.

На самом деле, причин для возникновения данной проблемы может быть множество: психических, психофизиологических, социальных и др.  В последние годы ученые, в т.ч. Э.У. Бейтман и П. Фонаги выделяют ментализацию как фактор, который влияет на различные психические и психологические проблемы человека, в том числе самоповреждающее поведение.

Для начала следует дать определение термину «самоповреждение». Самоповреждение может включать множество различных форм поведения, которые можно объединить под одним понятием. Самоповреждение можно рассматривать как спектр поведения, которое может привести к причинению вреда человеку.

В широком смысле поведение, которое может рассматриваться как самоповреждение, может включать (но не ограничиваться какой-либо одной из форм) злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения и, конечно же, порезы, ожоги или шрамы.

Концепция самоповреждения включает в том числе такой вид поведения: человек в состоянии алкогольного опьянения может управлять автомобилем в состоянии опьянения, что приведет к аварии. Результатом могут быть травмы или даже смерть.

В узком смысле самоповреждение определяется как преднамеренное разрушение тканей тела с целью избежать эмоций, которые считаются непереносимыми для человека. Нанося рану на коже, человек избавляется от необходимости испытывать аверсивные эмоциональные переживания.

Человек, участвующий в самоповреждении путем нанесения порезов, ожогов, или иным образом повреждает кожу, пытается избежать чувства боли, тревоги, стыда или гнева, а также других эмоций. Карен Контерио и Венди Ладер (основатели программы. «Насилию над собой — конец») приводят обширный список действий, которые могут считаться самоповреждением, включая:

- порезы;

- удары по самому себе;

- вырывание волос;

- удары головой;

- царапание;

- укусы;

- ожоги;

- препятствия к заживлению ран;

- ломание костей;

- жевать губы, язык или пальцы;

- энуклеация (удаление) глаза;

- ампутация конечностей, груди, пальцев или гениталий;

- сдирание кожи с лица;

- проглатывание острых или токсичных предметов и др.

Существует два основных направления интерпретации термина «ментализация», который можно определить, как способность понимать и интерпретировать поведение в зависимости от ментальных состояний, собственных или других. Объектами ментализации могут являться: идеи, убеждения и ценности, а также эмоции.

«Ментализация» - это широко используемый термин в когнитивной психологии, включающий в себя давние философские вопросы из «философии разума», и более новые, междисциплинарные проблемы из «теории разума». Известно, что термин «ментализация» был впервые использован французскими психосоматиками, такими как Пьер Марти, который использовал этот термин в 1950-х годах как способ оспорить дуализм «ум-тело» и утверждать, что наличие разума зависит от считывания собственных телесных состояний.

Французская школа психосоматики тесно связана с психоанализом. Одна из предпосылок этой точки зрения фокусируется на том, как мы понимаем наш собственный разум, и как разум взаимодействует с собственным телом.

По их мнению, ошибочно, например, проводить различие между психическими и физическими расстройствами, учитывая, что все физические расстройства обязательно имеют психические аспекты. Марти работал психиатром в больнице, применяя свои идеи в лечении пациентов с раком и другими серьезными заболеваниями.

Такой подход к психосоматике имеет больше общего с все еще сохраняющимся немецким взглядом на психосоматику - наиболее символично представленным фон Вайцзеккером, который придерживался широкого взгляда на психосоматику как на объект медицины в целом.  Существуют и другие точки зрения, которые подразумевают, что конкретные физические расстройства имеют причины в конкретных эмоциональных проблемах. В настоящее время акцент на развитие нейронауки снизило интерес к психосоматике; однако существует своего рода возрождение психосоматики, которая всплыла благодаря исследованиям в рамках концепции «разум-тело».

Тем не менее, все точки зрения сходятся в том, что последствия отсутствия ментализации серьезны и могут быть фатальными. Ментализация необходима людям как защита от доминирования сильных аффектов и влечений.

Существует две противоположные точки зрения на сущность ментализации. Согласно первой, принадлежащей когнитивной психологии, способность интерпретировать разум другого человека основывается на формулировании теории о том, как работает ум человека, которая соответствует нашим общим убеждениям. Согласно теории симуляции, способность интерпретировать разум другого человека основывается на том, чтобы поместить себя в ситуацию другого человека. Симуляционисты утверждают, что, читая других, мы экстраполируем их мысли на себя. Ментализация, согласно этому мнению, опирается на способность «отключиться» и поставить себя на место другого человека.

Симуляция, в целом, - это вопрос воображения и приостановки наших собственных реакций. Достоинством симуляционистской точки зрения является то, что она основана на эмоциональном познании, а не теоретическом.

Очевидно, что существует огромный контраст между взглядами французской психосоматической школы и когнитивной психологии на ментализацию. Французская психосоматическая перспектива рассматривает ментализацию в контексте аффектов, влечений и физического тела. Перспектива когнитивной психологии направлена на познание. Более того, французская психосоматическая точка зрения на ментализацию фокусируется на отношении человека к самому себе, в то время как в когнитивной психологии это касается в основном касается отношений человека с другими.

Существует также интерпретация ментализации, предложенное П. Фонаги и его коллегами, которое развилось из идеи о том, что ментализация – это навык развития, который вырастает из (в идеале надежной) привязанности, достаточной заботы и воспитания формирующегося «я».

Последние исследования У. Бейтмана и П. Фонаги Последние исследования выделяют четыре различных аспекта ментализации:

- автоматический и контролируемый;

- внутренний и внешний фокус;

- «Я» и другой»;

- когнитивный и аффективный.

Человеку необходимы гибкость и баланс для того, чтобы вести переговоры по этим четырем направлениям. Различие между автоматическим и контролируемым противопоставляет неявные, повседневные взаимодействия и явные процессы, которые полагаются на торможение нейронной системы, и это влияет на уровень ментализации (высокий или низкий).

Представляется, что психотерапия должна быть направлена на повышение уровня ментализации, хотя это эмпирический вопрос, можно ли изменить низкую ментализацию (и как это может повлиять на психику), который остается открытым.

Остается неясным, являются ли эти два уровня категорически разными, или высокая ментализация происходит из низкой ментализации.

Второе различие, между внутренним и внешним фокусом, противопоставляет внутренние мысли, чувства, опыт и внешние физические или визуальные события.

Это отличается от третьего различия, между «Я» и другим, тем, что человек может сосредоточиться на своих или чужих внутренних состояниях. П. Фонаги и его коллеги подчеркивают важность баланса между внутренним и внешним фокусом.

Третье различие между ориентацией на себя и на других, имеет ключевое значение. Как уже отмечалось, ментализация может быть направлена как на себя, так и на других. Принимая точку зрения П. Фонаги и заостряя ее, можно предположить, что ментализация имеет отношение к способности использовать то, что думают другие, как часть собственной самоментализации. Таким образом, ментализация, направленная на других и ментализация, направленная на себя, не являются отдельными направлениями; они тесно связаны друг с другом.

Использование ментализации, направленной на других в собственной самоментализации может являться вопросом оценки чьего-то менталитета в отношении общих вопросов, или это может означать конкретную оценку чужой ментализации о себе. Это не обязательно означает, что человек принимает ментализацию других людей как достоверную.

Четвертое различие, познание и аффект, отличает теорию П. Фонаги от французской психосоматической или когнитивной точек зрения. Оно согласуется с недавними взглядами, которые отвергают традиционное различие между познанием и аффектом и подчеркивают их взаимозависимость. Концепция ментализованной аффективности утверждает возможность интеграции познания и аффекта. Интеграция познания и аффекта («познание, наполненное аффектом») происходит из психоанализа и отличается от доминирующей модели, где познание главенствует над аффектом и подчиняет его себе.

Ментализация является основой доказательного подхода к лечению пограничного расстройства личности. Терапия, основанная на ментализации, является одним из немногих доказательных психоаналитических методов лечения. В рандомизированных контролируемых испытаниях У. Бейтман и П. Фонаги продемонстрировали, что у пациентов, получавших терапию, уменьшились депрессивные симптомы, сократилось число суицидальных попыток, меньшее количество госпитализаций и лучшее социальное функционирование.

Через 18 месяцев после лечения у пациентов, получавших терапию, сохранялось улучшение. Более того, в 8-летнем последующем исследовании, пациенты, получавшие данную терапию, по-прежнему демонстрировали большее улучшение по сравнению с контрольной группой.

В настоящее время терапия расширяется для лечения различных других видов психопатологии, таких как депрессия, травма, зависимость и антисоциальные расстройства личности, и используется в качестве терапии для взрослых, детей, подростков и семей,

П. Фонаги сделал считает, что «сущность психотерапии заключается в ментализации» и что «психотерапия усиливает ментализацию». Тем не менее, он призывает проявлять осторожность в отношении превращения ментализации в единственную цели терапии; скорее, он утверждает, что она является средством достижения эффективности, помогая построить эпистемическое доверие. У младенцев, например, эпистемическое доверие делает человека открытым и восприимчивым к общению со врослыми, которые таким образом вводят их в мир культуры. Без эпистемического доверия у психотерапевтических вмешательств мало шансов стать эффективными. В контексте психотерапии эпистемическое доверие может быть налажено через отношения с терапевтом. Как заключает П. Фонаги: «Проще говоря, опыт ощущения, что о нас думают в терапии, позволяет нам чувствовать себя в достаточной безопасности, чтобы думать о себе в связи с нашим миром, и узнавать что-то новое об этом мире и о том, как мы в нем действуем». В этой концепции акцент делается на обучении на основе опыта, подчеркивается важность изучения других психических расстройств, например, самоповреждающего поведения.

Так, Н.А. Польская пишет, что одной из основных функций несуицидального самоповреждающего поведения является функция контроля — над собственными эмоциями и поведением, а также в отношении других людей (способ воздействия на них).

У. Бейтман и П. Фонаги разработали программу терапии пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию, в том числе несуицидального самоповреждения. 

Развитие способности модулировать состояния аффекта, что является одной из целей навыков осознанности, тесно связано с ментализацией. Регулирование аффекта является предпосылкой к ментализации, и также надо учитывать, что после ментализации природа регулирования аффекта меняется. Ментализированная аффективность позволяет человеку обнаружить субъективные значения своих собственных состояний аффекта, и это признание значения как фундаментального аспекта ментализации отличает ее от осознанности. Ментализованная аффективность представляет собой эмпирическое понимание своих чувств таким образом, который выходит за рамки интеллектуального осознания. Она требует не только внутреннего признания, но и понимания того, что чувства имеют межличностный контекст, и полное понимание требует постижения своего собственного разума, представленного в разуме другого. Неудивительно, что такая сложная психическая функция, не являющаяся частью осознанности, становится предметом сопротивления и защиты человека. Люди могут неправильно понимать, что чувствуют и что думают о них другие.

Таким образом, в этом отношении одна из задач терапии состоит не в обучении ментализации, а в определении того, как защитные процессы мешают ее функционированию.

Изображение от freepik